|
RESUMEN:
La ascariasis es la parasitosis más frecuente de todas las helmintiasis humanas y abunda en las regiones donde existe una deficiente sanidad ambiental y malas condiciones higienico-alimentarias.
La presencia de Ascaris lumbricoide en vías biliares es una entidad poco común, la cual puede originar problemas a la hora del diagnóstico positivo en pacientes con dolor abdominal. En este trabajo reportamos un caso el cual acude a nuestro centro por presentar un dolor abdominal sin etiología presisada.en el cual era originado por la presencia de este parásito en la vesícula biliar, realizandose el diagnóstico por ultrasonido abdominal.
Se hace un análisis retrospectivo de las características del cuadro clínico que pueden orientar al diagnóstico etiológico. Se concluye que esta entidad debe sospecharse en pacientes de nivel socioeconómico bajo, provenientes del medio rural o de áreas tropicales que presentan síntomas de cólico biliar atípico.
PALABRAS CLAVE: Vésicula biliar, Ascaris lumbricoide, parásitos, dolor abdominal.
INTRODUCCIÓN:
El Ascaris lumbricoide es un parásito reconocido desde la antigüedad por sus grandes dimensiones. El médico persa Avicena (981-1037) describió gusanos que probablemente incluían Ascaris lumbricoides, enumerando los síntomas producidos por ellos y prescribiendo medicamentos, algunos de los cuales aún hoy se consideran antihelmínticos satisfactorios. Los griegos lo habían denominado Elmins stronggyle, y los romanos lo llamaron Lumbricus teres, lo que indica que era confundido con la lombriz común de tierra. Con base en esto, se originó el nombre de lumbricoides para el género Áscaris que afecta a los mamíferos. (1)
La ascariasis es la parasitosis más frecuente de todas las helmintiasis humanas y abunda en las regiones donde existe una deficiente sanidad ambiental y malas condiciones higienico-alimentarias. Es endémica en áreas tropicales de África, América Central, Suramérica y Lejano Oriente, donde la pobreza, el hacinamiento y las malas condiciones sanitarias son frecuentes, con una prevalencia de hasta 90%. (1-3) Esta es una entida que afecta sobre todo a personas jovenes del sexo femenino y el compromiso hepatobiliar es una de las complicaciones más severas. (1)
La ascariasis biliar (AB) es una de las complicaciones más severas. Wright y colaboradores publicaron por primera vez, en 1946, (1) las complicaciones quirúrgicas por estos parásitos en el árbol biliar. El áscaris pueden invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hígado y del sistema biliar con una sintomatología similar a la producida en la colecistitis. (3-5) Aunque la ascariasis es predominantemente una enfermedad de países en desarrollo, los médicos de otras áreas deben estar familiarizados con la presentación clínica de la ascariasis hepatobiliar. (1, 5)
PRESENTACIÓN DEL CASO.
Paciente femenina, blanca de 36 años de edad con antecedentes de salud anterior y procedencia rural. En esta ocasión acude la cuerpo de guardia de nuestro centro presentando dolor abdominal a tipo cólico y náuseas.
Al interrogatorio se detectan antecedentes de trastornos dispépticos y al examen físico se constata dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho sin signos de reacción peritoneal.
Se indican complementarios hematológicos los cuales informan un leucocitosis de 11.4 x 10 9 / L con un conteo de 0.08 eosinofilos, siendo el resto de los estudios (hemoglobina, tiempo de coagulación y tiempo de sangramiento) normales.
Se decide la realización de un ultrasonodo abdominal en busca de alteraciones del árbol hepatobiliar el cual informa: Vesícula biliar distendida, de paredes normales, con imagen sircinada en su interior, movil, que impresiona estar en relación con parásito intestinal que recuerda el Ascaris Lumbricoide (FOTOS). Resto de las estructuras exploradas de aspecto normal.
Se decide entonces el ingreso de la paciente con diagnóstico de Ascariasis biliar, imponiendose tratamiento analgésico (IV) y antihelmíntico con Mebendazol a dosis de 100 mg (VO) cada 12 horas por 3 días.
La paciente fue egresada satisfactoriamente al tercer día de su ingreso, asintomática, con aunsencia de complicaciones y sin alteraciones ultrasonográficas, prescribiendose la repetición posterior de la dosis a la semana.
DISCUSIÓN:
Los efectos patológicos producidos por la ascariasis en el organismo humano se presentan en lugares diversos, de acuerdo con la localización de sus distintas formas evolutivas. (5-7)
El hábitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado, donde se alimentan al succionar las sustancias nutritivas que hay en los líquidos intestinales. La condición de mayor gravedad se presenta con las migraciones de los adultos a diferentes sitios el organismo. Las manifestaciones difieren, de acuerdo con los órganos afectados. (1)
El mecanismo de migración de los áscaris hacia la vía biliar ha sido estudiado por varios autores. En un experimento con tubos de varios tamaños se vio que especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequeños para entrar. Estímulos externos como el agua tibia o fría y los ácidos o los álcalis, no influyen en el movimiento. Sin embargo, ciertos factores como fiebre, agentes anestésicos, drogas y detergentes vermífugos, pueden estimular la migración de los áscaris en el intestino delgado. Esta puede ser transitoria, cuando el parásito se retira espontáneamente, o puede dar origen de una infección secundaria, irritación mecánica y obstrucción. (1, 2, 4, 5)
La AB es una enfermedad que afecta mayormente al sexo femenino (34:5), con una edad promedio de 30 años. Esta entidad también se reporta en niños, los cuales, a pesar de ser los más susceptibles a la infestación por helmintos, escapan a las invasiones del árbol biliar debido a la luz tan estrecha de este. (1, 3)
Son citados como factores predisponentes para el desarrollo se esta enfermedad, las anormalidades anatómicas de las vías biliares, los sujetos con litiasis vesicular o aquellos que han tenido cirugías previas de vías biliares. (1, 4, 7)
La clínica presentada varía según el número de parásitos presentes en el sistema biliar y de si permanecen en los conductos o regresan al intestino. Como síntoma principal se encuentra el dolor abdominal a tipo cólico, localizado en el cuadrante superior derecho. Siguiendo en frecuencia estan: la anorexia, náuseas y vómitos. La historia de parásitos en el vómito es una ayuda para el diagnóstico. La fiebre puede aparecer de forma tardía y debe hacer sospechar colangitis; acompañada o no de ictericia, más en aquellos casos en los cuales se asocia a colesistopatía litiásica. (2, 4, 5, 8-10)
En estadíos tempranos de AB el diagnóstico puede ser difícil. Los síntomas pueden simular otros cuadros, si no se tiene en mente la posibilidad de infestación parasitaria. Entre los estudios complementarios utilizados para el diagnóstico tenemos: hematológicos (hemograma completo las pruebas funcionales hepáticas) e imageneológicos (ecografías, radiografías simples de abdomen, radiografías contrastadas del trato gastrointestinal, colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE), colecistografía oral y colangiografía intravenosa) (1, 4, 11-15)
La mayoría de los autores coinciden en que los pacientes con AB comprobada, según el caso, requieren hospitalización y tratamiento con líquidos endovenosos, sonda nasogástrica, antibióticos, antihelminticos, analgésicos y antinflamatorios. Para el control evolutivo del tratamiento, se deben realizar estudios imagenológicos como ecografías o CPRE a las 2 semanas posteriores al tratamiento; de persistir los parásitos o los síntomas clínicos, entonces se recurirá cirugía. (14-22)
Las medidas higiénicas clásicamente recomendadas para prevenir la ascariasis siguen en vigencia. Las principales son la eliminación adecuada de excretas, empleo de agua potable o hervida, lavado de verduras y alimentos, control de artrópodos como las cucarachas, las moscas, y otros vectores mecánicos y buena higiene personal. A medida que las condiciones socioeconómicas, educativas, ambientales y culturales aumenten, la ascariasis y todas las parasitosis intestinales disminuirán. (1, 3, 4)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Bejarano Castro M. Ascaris: complicaciones. Colombia Médica 1995; 26: 55-60.
2. Javid G, Wani NA, Gulzar GM, Khan BA, Shah AH, Shah OJ. Ascaris induced liver abscess. World J Surg. 1999; 23 (11): 1191-4.
3. Uysal G, Kosebalaban, Guven A. Biliary ascariasis. Indian J Pediatr. 2001; 68 (12): 1165-6.
4. Wright R, Dorrough R, Ditmore H. Ascaris in the biliry system. Arch Surg 1963; 86: 72-5
5. Receveur MC, Ali R, Receveur P, Verchelde P, Coulaud X. Adult ascaris in the intrahepatic bile ducts. Presse Med. 2002; 31 (36): 1705.
6. Alam J, Wazir MD, Muhammad Z. Biliary Ascariasis in children. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2001; 13 (2): 32-3.
7. Khuroo MS. Hepatobiliary and pancreatic ascariasis. Indian J Gastroenterol. 2001; 20 Suppl 1: C28-32.
8. Bahu Mda G, Baldisseroto M, Custodio CM, Gralha CZ, Mangili AR. Hepatobiliary and pancreatic complications of ascariasis in children: a study of seven cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 33 (3): 271-5.
9. Pereira-Lima JC, Jakobs R, da Silva CP, Coral GP, Da Silveirea LL, Rynkowski CB, et al. Endoscopic removal of Ascaris lumbricoides from the biliary tract as emergency treatment for acute suppurative cholangitis. Z Gastroenterol. 2001; 39 (9): 793-6.
10. Botembe N, Cabrera-Alvarez G, Le Moine O, Cremer M. A rare cause of biliary pain in Belgium. Acta Gastroenterol Belg. 1999; 62 (4): 443-5.
11. Bude RO, Bowerman RA. Case 20: Biliary ascariasis. Radiology. 2000; 214 (3): 844-7.
12. El-Saeity N, Ramesh N, Browne R, Al-Agha G, Torreggiani W. Imaging of Ascaris lumbricoides in the common bile duct and small intestine. Ir J Med Sci. 2002; 171 (2): 120.
13. Hwang CM, Kim TK, Ha HK, Kim PN, Lee MG. Biliary ascariasis: MR cholangiography findings in two cases. Korean J Radiol. 2001; 2 (3): 175-8.
14. Ng KK, Wong HF, Kong MS, Chiu LC, Tan CF, Wan YL. Biliary ascariasis: CT, MR cholangiopancreatography, and navigator endoscopic appearance report of a case of acute biliary obstruction. Abdom Imaging. 1999; 24 (5): 470-2.
15. Danaci M, Belet U, Polat V, Incesu L. MR imaging features of biliary ascariasis. AJR Am J Roentgenol. 1999; 173 (2): 503.
16. Danaci M, Belet U, Selcuk MB, Akan H, Bastemir M. Ascariasis of the gallbladder: radiological evaluation and follow-up. Pediatr Radiol. 1999; 29 (2): 80.
17. Brandimarte G, Tursi A, Morucci P, Gasbarrini G. Bilo-pancreatic Ascaris Lumbricoides infestation. Endoscopic discovery and removal. Panminerva Med. 2000; 42 (3): 227-9.
18. Gonzalez AH, Regalado VC, Van den Ende J. Non-invasive management of Ascaris lumbricoides biliary tact migration: a prospective study in 69 patients from Ecuador. Trop Med Int Health. 2001; 6 (2): 146-50.
19. Wani NA, Shah OJ, Naqash SH. Postoperative biliary ascariasis: presentation and management experience. World J Surg. 2000; 24 (9): 1143-5.
20. Yoshihara S, Toyoki Y, Takahashi O, Sasaki M. Laparoscopic treatment for biliary ascariasis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10 (2): 103-5.
21. Al-Karawi M, Sanai FM, Yasawy MI, Mohammed AE. Biliary strictures and cholangitis secondary to ascariasis: endoscopic management. Gastrointest Endosc. 1999; 50 (5): 695-7.
22. Saowaros V. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatographic diagnosis and extraction of massive biliary ascariasis presented with acute pancreatitis: a case report. J Med Assoc Thai. 1999; 82 (5): 515-9.
Yuri Medrano Plana, Aracelio Diaz Pérez, Juan Héctor Castro Dumenigo.
SERVICIO DE CIRUGÍA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO “ARNALDO MILIÁN CASTRO”
SANTA CLARA. VILLA CLARA. CUBA.
http://www.sc.ehu.es/scrwwwsr/kirurgia/20063/ascaridiasis.htm |
|
